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，只降尿酸就万事大吉了吗？
2021年1月23日-24日，医学界传媒联合4个免疫科室，即将举办了“乘风破浪——2020年度盘点”线上会议，会议汇聚20位大咖，涵盖8个领域，纵览2020年度大事件，希望传播强音，打造学术新风尚。在24日下午场中南大学湘雅二医院论坛中，凌光辉教授为我们带来了《的规范化与管理》，盘点了2020年度领域的新进展，也是为的规范诊疗带来了湘雅经验。每10个人中就有1个人患高尿酸症高尿酸症患者的尿酸水平持续升高直至过饱和时，关节内和关节周围就可能会出现尿酸钠晶体沉积，也就随之而来。作为常见的性之一，究竟有多少人在痛？降低尿酸就不痛了吗？居然不仅仅是而已？凌光辉教授介绍道，当前整个亚洲地区的发率正呈逐年增长的趋势，在中国，有1.3亿高尿酸症，8千万患者。尿酸水平的持续升高是的主要危险因素，因此诱发高尿酸症的许多因素也与的风险增加有关。
图：尿酸代谢与一般来说，没有管住嘴导致的高尿酸症或，主要是指摄入了过多富含嘌呤的食物，比如喝酒、吃海鲜，也有可能是吃了太多可能导致嘌呤水平升高的食物，比如果糖。虽然高尿酸症并不意味着一定会，但高尿酸症还有可能引发一系列的其他，因此还是管住自己的嘴来得好。除了“入口”摄入制造尿酸的原料过多之外，“出口”无法排出尿酸也是高尿酸症的原因之一，比如慢性脏、代谢综合征和利尿剂的使用可导致脏尿酸排泄不足。诊断被广泛认可的是美国学会（ACR）1977年分类标准及2015年ACR和欧洲抗联盟（EULAR）共同制定的分类标准。值得一提的是，这两个分类标准，均将关节穿刺液镜检发现MSU作为诊断金标准。表1：2015 ACR/EULAR分类标准
注：≥8分确诊，只降尿酸就万事大吉了吗？非的总体原则是生活方式的管理，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、者减轻体重等；其次是控制相关伴发及危险因素，如症、高、高、和吸烟。凌光辉教授特别强调：一旦进入，单纯依靠饮食控制或运动不能有效降低尿酸水平，不能代替降尿酸的。
图：患者生活方式干预什么情况需要降尿酸？凌光辉教授表示，目前国内一般推荐：性发作≥2次；或性发作1次且同时合并以下任何一项：年龄<40岁、尿酸>480 μmol/L、有石、尿酸性石症或功能损害[估算小球滤过率（eGFR）<90 ml/min]、高、糖耐量异常或、紊乱、、、卒中、心功能不全，则立即开始降尿酸。2019年ACR会议上公布的临床实践指南（草案）中，对降尿酸的指征按照不同推荐强度给出了建议：
图：降尿酸的指征何时才能接受降尿酸？因尿酸波动可导致急性发作，大多数指南均不建议在急性发作期开始时使用降尿酸，须在、2周后再酌情使用。患者降尿酸目标为尿酸<360 μmol/L，并长期维持；若患者已出现石、慢性性或性频繁发作，降尿酸目标为尿酸<300 μmol/L，直至石完全溶解且频繁发作症状改善，可将目标改为尿酸<420 μmol/L，并长期维持。但尿酸不是越低约好，通常不应低于180 μmol/L。降尿酸应该如何进行？降尿酸的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。（1）别嘌醇：作为一线选择。成人初始剂量50~100 mg/d，每4周左右监测尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100 mg，大剂量600 mg/d，分3次服用。功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR，缓慢增加剂量。eGFR 15~45 ml/min者推荐剂量为50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。此外，指南建议东亚族裔的患者在使用别嘌醇前进行HLA-B*5801基因检测。（2）非布司他：初始剂量20~40 mg/d，每4周左右评估尿酸，不达标者可逐渐递增加量，大剂量80 mg/d。轻中度功能不全（eGFR≥30 ml/min）者无须调整剂量，重度功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。（3）苯溴马隆：成人起始剂量25~50 mg/d，每4周左右监测尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75 mg/d~100 mg/d。可用于轻中度功能异常或移植患者，eGFR 20~60 ml/min者推荐剂量不超过50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性石症患者禁用。使用促尿酸排泄期间，应多饮水以增加尿量。其他降尿酸目前国内均未上市，不建议将其作为一线用药。
图：2020ACR指南更新要点如果发作，当然是为上！疼起来真要命！急性期发作如何处理？凌光辉教授指出，急性期原则是快速控制的症状和。急性期应卧床休息，抬高患肢，好在发作24 h内开始应用控制急性的。一线有秋水仙碱和非甾体药。国外也有应用介素-1（IL-1）受体拮抗剂作为二线急性发作期的。（1）秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1 mg，此后0.5 mg、2次/d。宜在急性发作12 h内开始用药，超过36 h疗效明显下降。eGFR 30~60 ml/min时，秋水仙碱大剂量0.5 mg/d；eGFR <30 ml/min时，不使用秋水仙碱。此外，使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。（2）非甾体药：急性发作应尽早应用足量非甾体药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出、穿孔等道风险；特异性COX-2抑制剂的道风险降低50%左右，但活动性消化道出、穿孔仍是用药禁忌。对于本身具有消化道高风险的患者，建议在使用非甾体药的同时，加用质子泵抑制剂。（3）糖皮质激素：主要用于急性发作伴有全身症状、秋水仙碱和非甾体药无效或使用禁忌、功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5 mg/kg·d，连续用药5~7 d，或在关节肿痛缓解后停药，不宜长期使用。如果是单关节肿痛，亦可使用上腺糖皮质激素制剂关节腔注射。
图：急性期糖皮质激素用量急性发作，降尿酸期间可以吗？降尿酸期间易导致反复出现急性发作症状，可给予。指南建议在初始降尿酸的3~6个月，可口服小剂量秋水仙碱0.5 mg/d，获口服低剂量非甾体药作为性。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5~10 mg/d）发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。其实更安全的方法是随身常备秋水仙碱和非甾体药，一旦有急性发作的征兆则开始服用，关节痛消除则停用，这样可以避免长期连续服药发作带来的副作用。
图：重视发作总结后，凌光辉教授总结道，的诊断与常规并不复杂，但临床上经常看到因为不当导致关节破坏与脏损害的患者。这是因为是需要慢管理的性之一，健康生活方式是的基础，尿酸持续达标是的关键；加强患者教育，提高患者依从性，是疗效的保障。因此，通过生活方式改变、降尿酸及慢管理，有望逆转和愈。
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