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在通常情况下,当内科医生接到从家庭医生推荐来的骨(OA)患者时,往往觉得没有什么好办法,好像“无药可”——患者越来越重时便启动手术。然而在手术之前,我们缺了一个重要的环节:怎么及早地用药干预延缓情进展?
OA患率高
却不规范
目前,国内OA患率很高。一项有关中国各地区OA发率的研究发现(图1),中国各个省OA的发率为5.4%~13.7%,其中西部尤其是西南部发率高,达13.7%。
图1 中国各省OA的发率
一项包含1066名患者的多中心横段面研究总结了中国目前OA现状。在确诊OA的患者中,非甾体药(NSAIDs)的使用率为56.6%,仅有28.9%的患者使用了剂(analgesic)。关节的患者往往有使用修饰性骨(DMOADs)的指征,但目前仅37.5%的患者使用了氨基葡聚糖,2%使用了硫酸软骨素,5.9%使用了双醋瑞因,联合使用2种以上DMOADs的患者比例为15.8%。仅26.5%的患者采取了局部外用。目前的还远不够规范。
图2 中国OA现状
OA不仅是问题
干预很重要
早在2003年,栗占国教授曾经写过一篇关于OA发机制的文章:局部因素(、创伤、肌肉无力)或者系统系统因素(基因、代谢、年龄)所导致的软骨或者软骨下改变,终均会导致因子的增加(IL-1、IL-6、TNF-a),在OA的发生发展过程中占据重要地位,而不是单纯的关节变。
图3 栗占国教授发表有关OA机制的文章
下图是凯利学的一张图片,模型图形象地描述了因子的增多、网络的激活在OA发生发展的作用。OA不仅仅是关节的问题,不能任其发展,还要干预。
图4 OA的模型图
十余年过去
OA的关键点没变
OA的金三角包括缓解以及延缓组织结构破坏两方面,做到这两点才能达到控制活动和进展、提高生活质量的目的。可是目前OA并不规范,不仅延缓进展的使用不足,对症也不足,往往是任由情一直进展。 早在2003年栗占国主任团队写了一个OA的指南,红圈圈出的部分(包括患者教育、康复、生活方式指导,NASIDs以及DMOADs),跨度十年直至今日,仍旧是重要的几个关键点。
图5 OA的指南
2015年,一项研究把国际多个指南中对OA的进行了一次review,总体来说,DMOADs始终是OA的推荐。2018年JAMA的一项Mata分析也表明,除了缓解的之外,缓解变的DMOADs对控制OA的进展还是有效的。 近十来年间,OA的有效性一直受到争议。举个例子。2006年,《新英格兰杂志》发表了一篇著名的研究:氨基葡聚糖、硫酸软骨素在OA的时候是否有用?该研究总的结论是:没有显著的效果。
图6 《新英格兰杂志》上的研究截图
然而看文章不能光看总的结果,还要仔细解读。下图是该文章中核心的一个表。红颜色方框表示的是分级重度的患者,蓝颜色方框代表分级为轻、中度的患者。事实上对于轻度的患者由于症状不严重而疗效不显著,但重度的患者是明确有效的。导致了放在一起分析带来”无效“的结果。所以,氨基葡聚糖、硫酸软骨素在OA的是还是有效的,并且有一定的止疼作用。
图7 具体研究内容
下图是2019年之后一些大型随机对照试验(RCT)文章的研究结果。从研究的数量和来看,本来已经是热点的OA领域研究变得越来越热。
图8 OA的RCT研究及结论
在这里举三个研究为例:第一个例子是珠江医院和澳大利亚团队合作进行的一项研究,研究发现,姜黄素对OA的是有缓解作用的。这提示了国内的很多传统,不管是上市还是没有上市的,都有很大的研究空间,在这之前,双盲对照的严谨设计,是研究至关重要的的一步。 第二个例子是2017年发表在JAMA的研究表示关节腔注射曲安奈德和生理盐水的效果无差别。但该研究有一个问题:每三个月评估一次,但是评估的时间不是注射后几天几周之内——评估疗效的时机太晚了,应该考虑到这个偏差的影响。
图9 注射曲安奈德和生理盐水对OA的疗效区别
第三个例子讲的是OA的亚型——手骨。2019年发表在Lancet的一项研究表明:糖皮质激素对手骨有效。是的,激素对重的手骨肯定有效。但我认为,该研究存在一个很大的偏差:表格中黄色高亮的部分是侵袭性OA,其比例占74%。也就是说激素应在诊断为侵袭性OA时应用。要正确认识激素在OA患者的使用,我认为正确的解读是:除非侵袭性OA或者是严重的OA,一般的患者,是不该使用激素的。这一点在很多指南已经说清楚了:激素一般不应用于OA。
图10 激素对手骨的效果
如何鉴别侵袭性OA和类?
侵袭性OA患者症状多、情较重、进展快,应该得到更多的关注,但临床上有时很难区别。OA中侵袭性OA占6.1%,目前研究提示侵袭性OA发率是在3%~10%之间。 怎么鉴别侵袭性OA和类呢?RA患者的关节破坏一般从边缘开始,Ero-OA的关节破坏一般从中间开始,表现为“海鸥翅膀”样改变。
图11 Ero-OA和RA的比较
如何个体化使用DMOADs?
DMOADs全称是Disease-Modifying OA Drugs。纵观既往经典研究,DMOADs这个概念已经被广泛使用。
图12 既往研究有关DMOADs的概念
近10年,学术界很多声音认为,DMOADs类没有明确疗效,涉及到西方国家医保等问题,不主张使用,导致临床对此类的应用无据可依。我在2016年发表了一篇《氨基葡聚糖是骨的依据和必然趋势》表达了我的立场:大部分患者都应使用DMOADs类,但应个体化使用。下图三角很好地描述了个体化的方法:
首先,患者教育是的基石:OA不是仅仅的关节退行变,要强调正确的关节锻炼姿势、体育锻炼、减重、物理。
方面,NASIDs是首选,对乙酰氨基不为首选,而DMOADs的使用是的重要部分。晚期的时候,根据情况严格掌握手术适应证。
关节腔注射方面,局部注射激素是有效的,应该个体化使用,不能过于频繁。对于透明质酸钠类的关节内注射剂,应该使用在“关节较干”、摩擦感很强的患者,对于有大量关节积液的患者并不适用。
外用,对于局部,局部用果不错,外用药可以尽可能减少全身用药的不良反应,可这往往被忽略了——目前局部用药的OA患者比例不足30%。如果考虑到金字塔的所包括的这几个方面,大部分的OA都能得到很好的结果。
图13 OA的金字塔
总结总的来说,OA是领域第一大,临床诊很重要。我国有着很大基数的OA患者,远远多于类患者,基于我国现有的国情,OA的前沿性研究应该重视。
本文首发:医学界与频道
本文作者:姚小燕
报道专家:栗占国 教授
责任编辑:风禾 卡带
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