人工关节置换技术要点:人工关节真的只能维持十年吗?

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  人工关节置换技术要点:人工关节真的只能维持十年吗?

  目前,人工关节置换技术已经广泛应用在临床,尤其是人工髋关节和人工膝关节较为成熟。器械和材料在不断发展,但成熟的经验和精巧的操作技术仍是手术成功的关键。但是关于人工关节置换术你究竟又了解多少呢?下面我们就一起来说一说。

  1. 人工关节只能维持十年吗?

  人工关节置换术是治疗许多终末期关节疾病的良好手段,能够有效地消除疼痛,恢复关节的运动功能。但是许多患者却因为种种担忧迟迟不愿手术,天天忍受病痛的折磨,其中一个理由就是“人工关节只能用十年”,害怕再次翻修而拖延不已。与之相反,有些已经做过人工关节置换手术的患者,因为“人工关节只能用十年”,所以在第九年的时候会非常紧张地来找医生,“我明年是不是应该翻修了?”还有一些病人在一家医院得到的答复是能够用10年,而另一家医院说是能用15年,因而心生疑惑,“怎么水平相差那么多?”

  看来,“人工关节只能用十年”,这句话害人不浅。

  那么,人工关节到底能够用多少年呢?

  人工关节的使用年限是用“假体生存率”这样一个指标来衡量的,指的是在一定数量的病人群中,经过一定年限的随访后,假体仍然在病人体内良好存在的百分率。文献报道中通常采用翻修手术作为终点事件纳入统计标准,也就是说,当一个病人在某一个时间点无论因为什么原因需要对那一个特定的人工关节进行翻修手术时,那么在统计学上,就可以说,先前的那一个假体失败了。相反,如果在统计的那个时间点上,假体仍然在病人体内良好使用,那么,该假体仍然“生存”。当把许多病人的假体“生存”或者“失败”的情况进行统计学处理后,就可以得出该病人群的“假体生存率”。

  “假体生存率”表达的是某一个特定人群的总体状况,它在不同的人群中是不同的,在不同的时间上也是不同的,所以不同的作者会报告不同的数据。目前国际上大多数的关节外科专家都认同这样一种表述:“人工髋、膝关节的长期生存率在10年时大约为95%左右,在15年时大约为90%左右,在20年时大约为85%左右”。更长时间的随访数据是很难得到的,因为要在长达20到30年的时间中连续随访同一群病人几乎是不可能的,在这么长的时间段中,医院、医生、病人、社会都会有很多的变动。

  由此可见,“人工关节只能用10年”或者“人工关节只能用15年”明显是一句断章取义的话,是一种把复杂的表述简单化的处理方式,但是却漏掉了重要的信息,引起了很多的误解。仔细分析可以发现,大约有85%的病人使用人工关节超过了20年,而且,他们使用的是20年前生产的假体。目前所用的假体要远优于10年、15年、20年前的假体,这是勿庸置疑的。得益于对人类关节运动生理和人工关节力学性能的深入理解,以及手术器械的日益发展,加上现在的手术技术也已经比过去有了很大的提高,现代的髋关节置换手术要求精确到弧度,而膝关节置换手术则需要精确到毫米。而且现在更强调软组织的保护,避免不必要的损伤,提倡做“少创”手术,以尽可能地使病人能够在术后早期下地活动。

  现代髋关节置换手术发展至今已有大约50年的历程,膝关节置换手术大约有40余年,被誉为20世纪最为成功的手术,确确实实地解决了大量病人的痛苦,使他们恢复了良好的生活质量,并且有极好的长期使用效果。英国的John Charnley医生因为在髋关节置换手术方面的杰出贡献,被英国女王授予爵士称号。近十余年来,人工关节领域在生物力学、植入材料形态与表面处理、负重面摩擦付配置等许多方面又有了极大的进展,使这一治疗方式在年轻病人中也获得了巨大的成功,年轻不再是人工关节置换手术的禁忌。在目前阶段,本领域考虑的重点是要让假体有足够的使用寿命,目标是要达到50年以上,以使其成为病人一生只需一次的手术。

  所以,对于因为“人工关节只能用十年”而害怕手术的病人,请不要再因为这句似是而非的话而犹豫。对于已经置换的病人,请再也不要在第九年的时候才来找医生,而是应该每年或者每两年看一次你的主刀医生,让他和你共同了解你的人工关节在你体内的“生存”状况。对于在不同医院得到不同答复的病人,现在也应该明白了吧?

  2. 何谓现代骨水泥技术?

  什么是骨水泥?是骨骼粉碎加工制成的水泥呢,还是可以制成骨骼的水泥材料? 都不是。它是一种用于骨科手术的医用材料,由于它的部分物理性质以及凝固后外观和性状颇像建筑、装修用的白水泥,便有了如此通俗的名称。其实,它的正名是骨粘固剂或骨固着剂。其主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯,主要用于人工关节置换手术。

  关于是人体运动的枢纽,由于创伤或病变,可能变得僵硬、强直、出现疼痛症状,甚至无法活动。因而医生常进行“以旧换新”,将“废旧”关节切除,安上人造新关节。

  给机器更换零部件,通过螺钉或焊接就可以做到。而人体关节是具有活力的器官,换上的人工关节,无论材料是金属、陶瓷或塑料,均为无活力的假体。如何以死代生,“弄假成真”,将两者牢固连接,并保持日久天长也不松动,就要动一番脑筋了。就像瓦工砌墙须用水泥粘结、勾缝,木工家具要用榫头和乳胶一样,医生想到发明一种特殊材料,专门用来固定人工关节。

  经过多年研究,骨水泥在20年纪60年代初问世。骨水泥由白色粉末和无色带刺激气味的液体两部分制剂组成。使用时,只要按一定比例,将它们倒在一起调和,即可在室温下发生聚合反应。开始像砂浆,进而如同稀粥,接着变成面团一样,可以揉捏、挤压成任意形状,最后逐步固化,整个过程只有十几分钟。医生在其硬化前,将它置于准备更换关节的部位,随即安上人工关节。等到反应结束,局部温度稍微升高,摸上去有些发烫。此时,与优质建筑水泥同样坚固的骨水泥便成功地将人工关节与人体骨骼镶嵌,并牢牢地固定了。手术后经过短期康复,换上的关节即可发挥作用。这种固定相当牢靠,可保持十几年,乃至二十几年。

  骨水泥作为人工关节手术的配套材料,它的出现被看作是人工关节发展史上的重要里程碑。它大大促进了人工关节手术的广泛开展,提高了治疗效果,帮助数以百万计的病人解除痛苦。

  骨水泥除了用于固定人工关节外,在其他骨科疾病的治疗方面与卓尔不群。如良性骨肿瘤此起的骨质缺损,可用骨水泥填充。骨骼恶性肿瘤,发生病理骨折,可去除肿痛组织后,用骨水泥加钢针进行内部固定,以减轻病人痛苦,提高生存质量。有些伴有皮肤损饬的严重骨折,复位困难,又不好固定,可经皮肤打入多根粗钢针,进行复位,然后将皮肤粗钢针尾部相互连接,此时用骨水泥固定,既快又牢,十分方便。当然,骨水泥也有一些缺点,如填充时偶尔可引起骨髓腔内高压,致使脂肪滴进入血管,引起栓塞。另外,它毕竟与人体骨骼不同,时间过久,人工关节仍可能发生松动。

  为了克服骨水泥的缺点,医生与工程技术人员合作,正从多方面加以改进提高。如采用专门的骨水泥枪进行填充,放置减压管,可以减少并发症,且更为安全。再如在骨水泥加入适当比例的骨粒,日后骨粒吸收,人体骨骼组织即慢慢长入骨水泥内部,可达到自身固定的目的,不易松动。相信随着科学技术的不断发展,骨长泥更将受到医学界的青睐

  3. 人工髋关节置换术后从 X 线平片上如何进行评估?

  近些年人工髋关节置换术得到了飞速的发展,主要目的是改善功能和活动,减轻疼痛。其最常见的手术适应症包括股骨头缺血坏死、终末期髋关节疾病、发育性或创伤后关节畸形。

  一般包括全髋关节置换术及半髋关节置换术:

  从左至右分别为半髋关节置换、全髋关节置换、髋关节表面置换

  假体的固定方式主要有两种:骨水泥固定和非骨水泥固定:

  从左至右分别为髋臼杯用骨水泥固定、股骨干用骨水泥固定、带颈领非骨水泥固定

  人工髋关节置换术的 X 线检查

  X 线具有良好的空间分辨率,可显示假体的对位对线关系,对评估假体松动、移位、假体周围骨折、异位骨化等并发症具有重要意义。

  X 线摄片位置:①骨盆前后位片(包括双髋及股骨上1/2段):X 线球管对准耻骨联合,双侧对称。②患侧髋关节前后位片:X 线球管对准髋关节,用于分析髋臼假体的前/后倾。③患侧髋关节侧位片:X 线通过股骨头投射。

  正常股骨假体:股骨假体相对于股骨干应该中置或轻度外翻(假体尖端指向内侧)。股骨假体可以在前后位和侧位 X 线上进行分区(用来对假体松动和其他并发症进行描述)。

  正常髋臼假体:正位片上髋臼假体的位置应该与髂坐线成 45°角(30°~50°),侧位片上应该有 5°~25° 的前倾角。正位片上髋臼分为三个区:

  初始评估:

  ①髋臼假体垂直及水平位置

  A、垂直位置:髋臼泪滴下缘连线(或股骨头中心)至坐骨结节连线的距离。正常小于 1cm。与下肢长度有关,较高可导致肢体缩短、髋关节周围肌肉使用率低,容易导致脱位。

  B、水平位置:股骨头中心至泪滴影边缘的距离。水平位置不能保持会造成髂腰肌肌腱位置异常,容易造成脱位。

  ②髋臼外展角:

  臼杯面与水平的夹角骨盆正位测量:臼杯边缘连线与坐骨结节连线的夹角。正常角度为 30°~50°。角度较小时,髋关节稳定,但外展受限;角度大时,髋关节脱位的风险大。

  ③髋臼前倾角:

  臼杯轴与冠状面的夹角。髋关节侧位片:臼杯边缘连线与水平面垂直线的夹角。正常角度为 5°~20°。髋臼后倾容易发生髋脱位。

  ④股骨假体的位置:

  正位 X 线片上测量假体柄长轴与股骨长轴间角度来确定,夹角≤3°为中心固定,超出为内翻或外翻固定。股骨假体内翻容易造成假体松动。

  ⑤股骨柄定位:

  股骨柄(红线)与股骨颈纵轴(绿线)的位置比较。正常 5°~10°。

  ⑥股骨假体(柄)/骨水泥髓腔匹配情况:

  需评估每个区的假体-骨界面(非骨水泥型),骨-骨水泥和假体-骨水泥界面(骨水泥型)。

  柄-髓腔比:检测假体宽度与髓腔宽度之比。正位片:比值>80%,侧位片:比值>70%,则为匹配满意。

  骨水泥:髋臼侧骨水泥一般3-4mm厚度;股骨侧骨水泥一般近端4-7mm,远端1-3mm。

  人工髋关节置换术的 CT 检查 CT 密度分辨率较高,可显示细微骨质结构及早期的骨质改变。诊断骨性并发症的敏感性和特异性较高,在显示细微骨折及骨溶解时优于 X 线。能精确评估骨溶解的范围、假体周围是否出现囊性或实性肿块、关节积液及周围有无脓肿形成等。

  人工髋关节置换术的 MRI 检查 MRI 具有多序列、多方位、较高的软组织分辨力及无电离辐射等优点,能清晰显示软组织、骨皮质及骨髓组织等结构。MRI 逐渐成为诊断假体周围软组织病变的金标准。

  4. 人工髋关节翻修术的手术指征有哪些?

  髋关节翻修的手术适应症,临床上最常见到的是关节松动。如果病人在关节置换手术几年以后发生了关节疼痛,通过检查发现了关节假体的松动,我们就会考虑关节的翻修;如果在术后发生感染,也需要取出假体控制感染,临时植入一些替代品,待感染控制以后再进行翻修;另外,有一些关节置换的病人在手术以后发生了车祸和其他损伤,造成关节假体的松动或者骨折,我们在进行骨折手术的时候,会取出原来安装的关节假体进行关节翻修或者再重新固定关节周边的各个,翻修的难度比正常的翻修相对较大。

  5. 人工膝关节置换允许的误差是多少?

  人工膝关节置换术所允许的误差很小,髋关节假体5°、10°甚至20°的误差,对疗效的 影响仍在允许范围之内,但是膝关节手术5。的误差已很不可靠,10°的误差其结果往往是毁 灭性的。

  6. 膝关节置换后前膝痛常见原因有哪些?

  1) 常见的软组织病变:如髌周肌腱炎、滑囊炎、滑膜皱襞综合征、切口瘢痕内的神

  经瘤等。

  (2) 髌骨自身位置可以异常地出现在伸肌装置的高位或低位,使其滑动轨迹异常,易 于发生半脱位、撞击或复发性脱位;TKA手术时力线的改变可能更加剧这一问题。

  (3) 髌骨撞击综合征:痛性撞击发生在从屈曲位伸直时;在股四头肌腱与髌骨上极的 连接部,发现明显突出的纤维结节。这种纤维结节发病原因可能与下列因素有关:股骨髁 假体半径曲率的大幅度变化,股骨假体太大不匹配,或位于股骨假体前缘的股四头肌腱受 到激惹^ X线可以显示位于髌骨表面近端的髌骨假体的异常安置。 外科去除纤维结节可缓 解疼痛,但髌骨的翻修可能是必要的。

  (4) 后交叉韧带功能丧失,胫骨平台相对于股骨髁的后移增加,也可以导致膝关节不 稳的症状和前膝痛。

  (5) 髌骨的应力骨折、创伤或骨坏死也可能成为前膝痛的病因。

  (6) 假体部件内在旋转不良、髌股关节间隙过紧、胫骨假体和股骨假体型号不匹配等。

  (7) 植入物过分悬突导致软组织受侵,如胭肌腱交锁卡压等。

  (8) 无菌性假体松动、灾难性失用和感染也一定要考虑。

  (9) 远离膝关节的病理因素如髋部病变、腰椎的放射痛也可以引起类似的前膝痛,需 要注意鉴别。

  (10) 同时要排除血管异常如缺血、血管畸形、动脉瘤,尤其是有此类疾病的患者或高 危人群。

  7. 膝关节置换的技术要点是什么?

  全膝关节置换是一个比较大的、复杂的手术,它的技术要点有很多:

  首先在选择病人的时候,要选择有严格指征需要做膝关节置换的患者;

  选定了患者以后,我们要做充分的术前准备,使患者的心、肝、肾、肺等各个器官和系统的功能在正常或接近正常的状态。如果不正常,要提前把它调整到接近于正常,能够耐受手术的状态;

  筛选好了病人,做好了术前准备,术中每一步要做精细的操作,尽量做到微创、无创;

  手术以后患者回到了病房,要积极的去处理一些常见的并发症或者容易出现的并发症。比如深静脉血栓、下肢肿胀、疼痛、渗血、引流量的问题等等;

  术后度过了这些时段以后要进入下一个时段,就是术后的康复,我们医院有专业的康复医师来配合做积极的康复训练。总之,一件完美的艺术作品,每一个细节都决定它的成败。如果膝关节置换的每一个环节我们都注意到,做出来的将是一件艺术品,是我们患者的福音。

  8. 膝关节置换后常见并发症有哪些?

  膝关节置换是对于一些膝关节严重退行性改变导致关节间隙狭窄,甚至关节变形,出现膝关节疼痛、活动受限、严重影响日常生活质量,经过用药、休息等治疗后症状不能不缓解,反复性发作的老年性患者,一般关节置换适用人群在60岁左右。通过关节置换很大程度的缓解患者临床症状、提高生活质量,下面就膝关节置换后可能出现的一些并发症做以总结陈述:

  第一:膝关节置换术后最常见的并发症有静脉血栓,由于关节置换后患者需要长时间卧床休息,关节得不到功能锻炼,长时间的卧床会引起下肢静脉的血液循环,最为常见的为肌间静脉血栓(MCVT)可出现下肢肿胀局部淤青。常常可以通过下肢静脉彩超,以及术后复查血沉、超敏-C反应蛋白、D-二聚体升高等等,如果不注意治疗则会进一步发展为深静脉血栓、引起肺栓塞等等。所以膝关节置换后早期的抗凝治疗以及一些术后的护理显得尤其重要。

  第二:关节置换后可出现感染,感染可分为内部感染以及外部感染,所以术后对于伤口的清洁换药以及定期复查血常规等尤为重要。

  第三:术后由于不正确的锻炼以及过量的活动,或者缺乏早期的功能锻炼,出现关节僵硬,关节假体松动。所以膝关节置换术后需要合理有效的做膝关节功能锻炼,以促进术后的恢复以及并发症的出现。

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