前言

在中医骨关节诊疗过程中,一份规范的历记录几乎是成功的先决条件。经常遇到患者未曾带来相关检查手册或报告、未能准确传达情等情况,汇聚患者的主观感受、症状以及判断等信息是中医骨关节诊疗的重要步骤。

历记录内容

历记录大致可以划分为以下几个部分:患者基本情况、主诉、现史、既往史、体格检查、中医四诊以及辅助检查等。以下是针对每个方面需要关注的方面的详细介绍,从而帮助医生生成一个规范的例记录。

患者基本情况

包括:姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等。

主诉

根据患者的症状表述以及体现的特点,简要描述患者所表达的主要问题。应突出患者主观症状,简要描述患者何时何地出现症状及症状的持续时间、症状的性质(定性),如其强度、开、闭、重、轻等,以及相关症状或和情况,例如,爬楼梯活动后、天气转凉后、受凉湿、疲劳后等加重或缓解症状的原因和具体表现。

现史

详细描述患者当前的史,包括具体症、发生症状的时间,如何发展以及专业的历史。

既往史

是否有其他历史,以及是否有其他医学诊断,例如、高、等。中医前需要了解患者的整体情况,以决定更好的方法。

体格检查

医师应根据患者的主要症状和中医诊断的需要,进行有关体格检查或实验室检查。体格检查要详细、准确地记录,例如:关节问诊、头面部、颈部、肩部等,可以以活动度、程度为主要参数,以评估该部位的情及的严重程度。

中医四诊观察

中医诊断包括望、闻、问、切四部分。其中望诊(面色、舌苔、舌质、胸部、肢体)和切诊(脉)是诊断关键,也是中医骨关节诊断的重要组成部分。

辅助检查

如果合适,医生可以指定额外的筛查测试来助于评估患者的身体情,如X线、CT、核磁共振(MRI)、超声波、骨密度检查等。

中医骨关节历书写规范(规范书写骨关节历,有效改善中医效果)

在实际诊疗中,医生应该全面地根据患者的症状和表现,进行史采集和辅助检查,结合中医儿科理机理,判断邪所在,施以综合。而在全面诊查完成之后,医生应对历记录予以整理并进行归纳总结,以便于下一步的以及同行医生进一步了解患者的情况从而制定出更全面科学的方案。


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