例记录

患者信息:

姓名:李某

性别:男

年龄:45岁

主诉:关节

现史:患者于三个月前出现左膝盖关节,无明显外伤史,自行口服效果不佳。近两周来,症状逐渐加重,并出现右膝盖关节,左手腕关节,左脚踝关节以及腰椎痛。出现间歇性发热,高体温38.5℃,伴有乏力、不振。

既往史:患有高、及,长期口服、降糖及阿司匹林。

家族史:父亲患有高,母亲患有。

体格检查

系统:定向力、记忆力、计算力、语言表达良好。双侧肌力5级,对称,肌张力正常。双下肢无水肿。

循环系统:心率88次/分钟,有力、韵律,未闻及杂音。部音正常。

消化系统:腹壁平坦,腹软,脾未及,未触及包块。

关节:左右膝盖关节、左手腕关节、左脚踝关节,压痛明显,活动受限,可见关节红肿,左手无及压痛。

黏膜:体温37.7℃,无黄染及出点,口腔无溃疡,无瘀斑及紫癜。

辅助检查

常规:计数7.8x109/L、中性粒细胞百分数79.2%,红细胞计数5.01x1012/L,红蛋白160 g/L,红细胞比容0.45,计数245x109/L。

尿常规:蛋白5.2g/L,尿液淀粉酶呈弱阳性。

功能、电解质、等常规检查均正常。

抗核抗体、类因子、RF、ANA均未检出异常。

左膝关节X线显示明显及骨质破坏,左膝、左脚踝、左手腕核磁共振成像提示关节腔内渗出及骨质破坏,左膝滑膜活检提示滑膜反应明显。

关节例记录怎么写(关于关节的例记录)

诊断及

综合患者临床表现、辅助检查结果,考虑为类性,给予泼尼松30mg/d口服、甲氨蝶呤20mg/d口服等方案。同时根据尿常规结果,加强对功能的监测,定期检查常规及电解质。

随访

患者服用3天后,体温下降至正常,关节及明显缓解,活动范围得到恢复。泼尼松剂量按医生要求缓慢减少,同时加强功能的监测。

第七天复查常规、尿常规、电解质等常规检查,无明显异常,甲氨蝶呤剂量按医生要求维持。随访期间,患者身体状况稳定,关节与得到有效控制。

以后定期随访,加强的持续与康复训练。


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